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ガス種別
都市ガス
LPG(プロパン)
その他
使用年数（新規以外）
年
不明
現在お使いの機種
メーカー
リンナイ
National
NORITZ
パーパス
Paloma
リモコンの有無
なし
浴室のみ
台所のみ
両方ついている
現在お使いの
機種のタイプ
給湯専用型
高温差し湯型
追い焚き付給湯器型
設置場所（マンションの方のみ、チェックを入れて下さい）
屋外・ベランダ設置
PS標準設置
PS扉内設置
PS廃棄延長
下記に、メッセージがあれば、ご記入下さい。
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